Distorsioni della caviglia

La distorsione è la perdita momentanea ed incompleta dei rapporti articolari fra due capi ossei.  Le distorsioni della caviglia costituiscono il 15% di tutti gli infortuni negli atleti, con circa 23.000 lesioni dei legamenti della caviglia dichiarate ogni giorno negli Stati Uniti. Sono più frequenti nel basket, nella pallavolo, nel calcio e nella danza. La maggior parte dei pazienti recupera completamente, ma nel 20-40% circa compaiono dolore residuo e instabilità cronica a volte con limitazione funzionale. Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30%, che lamentano tale sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità del collo del piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento dell’episodio acuto. Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo, intorno al complesso della caviglia (proprio per questo motivo vedremo in seguito l’importanza preventivo-riabilitativa del lavoro propriocettivo). La caviglia, in posizione neutra, è un’articolazione abbastanza stabile ma allo stesso tempo dotata di movimenti di lateralità e prono-supinazione. I tre componenti principali del complesso legamentoso laterale sono il legamento astragaloperoneale anteriore (LAPA), il legamento calcaneoperoneale (LCP) e il legamento astragaloperoneale posteriore (LAPP). Il LAPA è il primo freno alla supinazione nella flessione plantare. Anche il LCP è rilasciato in posizione neutra, ma è teso nella dorsiflessione. I più comuni infortuni della caviglia comportano lo strappo isolato del LAPA, seguito dallo strappo combinato del LAPA e del LCP. Il meccanismo della lesione è di solito una supinazione del piede in flessione plantare.

Classificazione degli stiramenti del legamento collaterale laterale

Nella distorsione di grado 1, o distorsione leggera della caviglia, il legamento viene solo stirato e non compaiono rotture macroscopiche; è presente una modesta tumefazione o dolorabilità, il danno funzionale è assente o minimo e non compare instabilità articolare. Nella distorsione di grado 2, o moderata, vi sono una parziale rottura del legamento con moderata tumefazione e dolorabilità, una certa perdita della funzione articolare e una lieve instabilità. Nella distorsione di grado 3, o grave, vi è una rottura completa dei legamenti (LAPA e LCP) con tumefazione, ecchimosi e dolorabilità, incapacità di sostenere il peso sull’arto e instabilità meccanica dell’articolazione con associata o meno frattura da avulsione del malleolo peroneale.

Trattamento

La letteratura attuale sostiene come metodo preferito di trattamento per le distorsioni della caviglia la riabilitazione

funzionale, che permette, rispetto all’immobilizzazione con il gesso, un più precoce ritorno al lavoro e all’attività

fisica senza determinare un tasso più alto di sintomi tardivi (instabilità della caviglia, dolore, rigidità e ipostenia

muscolare). Immediatamente dopo la lesione nella fase acuta viene seguito il principio PRICE (protezione, riposo, ghiaccio [ice], compressione, elevazione). L’obiettivo è di ridurre l’emorragia, la tumefazione, l’infiammazione e il dolore grazie anche alla precoce applicazione del TAPING NEUROMUSCOLARE (evita i danni di una prolungata immobilizzazione o inattività funzionale, riduce i tempi di recupero) e all’intervento manuale Osteopatico. In funzione della gravità della lesione si consiglia un periodo di immobilizzazione. Negli stiramenti di grado 1 e 2, per immobilizzare viene utilizzato un tutore per la caviglia. Negli stiramenti di grado 3 uno stivale gessato amovibile offre maggiori stabilità e protezione e permette un carico precoce meno doloroso. L’immobilizzazione continua per qualche giorno negli stiramenti lievi e fino a 3 settimane negli stiramenti gravi di terzo grado. Quando gli stiramenti di terzo grado migliorano, lo stivale gessato viene sostituito con un tutore di caviglia. Possono essere associati ove necessari  una compressione leggera benda elastica, calze TED, pompa vaso pneumatica, posizionamento declive sopra il cuore (combinata con “pompe” della caviglia). Nella fase subacuta, gli obiettivi includono una riduzione continua della tumefazione, dell’infiammazione e del dolore mentre si dà inizio ad alcuni movimenti, esercizi di rinforzo e appropriati esercizi di carico. In questo periodo vi è la proliferazione delle fibre di collagene e stress eccessivi sui legamenti possono indebolire i tessuti. La fase riabilitativa si concentra sull’aumento della forza, della resistenza, dell’equilibrio e della propriocezione in carico. Durante questa fase di maturazione della cicatrizzazione del legamento, circa 3 settimane dopo la lesione, uno stretching controllato dei muscoli e dei movimenti dell’articolazione favorisce un orientamento più normale delle fibre di collagene, parallelo alle linee di tensione. È stato provato che esercizi ripetuti durante questa fase aumentano la forza meccanica e strutturale del legamento. La rieducazione continua con particolare attenzione all’allenamento propriocettivo (esercizi mirati a stimolare e rieducare la sensibilità propriocettiva, quella, cioè, che ci permette di conoscere anche ad occhi chiusi la posizione del nostro corpo e dei suoi segmenti nello spazio, grazie a particolari recettori che raccolgono i segnali di origine periferica, trasmettendoli al sistema nervoso centrale che elabora le informazioni ricevute e le integra con altre afferenze – visive o labirintiche -, per organizzare adeguate risposte motorie. La funzione dei propriocettori è quindi fondamentale per regolare il tono muscolare, la postura e la corretta esecuzione dei movimenti) tramite la progressione dallo stadio in scarico a carico controllato fino a carico completo con esercizi  in appoggio monopodalico (superfici stabili o instabili, con o senza distrazione) e su tavoletta oscillante; a completamento si hanno gli esercizi pliometrici specifici per ogni sport.

Il tempo necessario per il recupero funzionale completo, qualunque sia il trattamento riservato al paziente (chirurgico o conservativo), varia dalle 3 alle 5 settimane; il tempo necessario prima di tornare al lavoro varia dalle 4 alle 7 settimane; e prima che il paziente possa ritornare alla pratica sportiva occorrono 10 settimane. I tempi di recupero, di solito, negli sportivi professionisti o agonisti sono più corti.

Prevenzione delle distorsioni di caviglia

Un rinforzo e una riabilitazione adeguati sono fondamentali per evitare lesioni in supinazione della caviglia; tuttavia, alcuni pazienti richiedono supporti biomeccanici addizionali. A loro si raccomandano generalmente supporti del tipo Ultimate Ankle Brace (Bledsoe Brace Company), in stretta associazione al Bendaggio Funzionale  e al Taping Neuromuscolare  i quali, oltre a prevenire l’insorgere di ricadute o recidive quando si riprende l’attività motoria, forniscono un’assistenza ai muscoli ottimizzando il gesto sportivo rendendolo più fluido: l’atleta ne guadagna in termini di non affaticabilità e di prestazione stessa.

Caso clinico: Distorsione di caviglia. Ragazzo 29aa, calciatore di Terza categoria, riporta, dopo scontro con un avversario, distorsione di grado 1 alla caviglia sinistra ma con tumefazione, dolorabilità malleolare, limitazione funzionale al movimento ed instabilità articolare di entità maggiore. Arriva in prima seduta (deambulando con un bastone canadese) dopo 2 giorni di completo scarico funzionale ed applicazione locale di crioterapia con ghiaccio gel, riferendo che questo evento distorsivo è stato preceduto da un altro circa 3 anni prima nello stesso lato. Nella prima seduta di lavoro, volta alla decompressione massimale dell’articolazione, viene svolto il lavoro osteopatico a carico dell’articolazione sottoastragalica, dell’articolazione tibioperoneale prossimale e della medesima membrana interossea con applicazione finale di Taping Neuromuscolare con tecnica a ventaglio sul comparto laterale, mediale e al tricipite surale per il riassorbimento dell’ematoma periarticolare. Subito a fine trattamento il paziente riusciva ad avere un appoggio migliore al suolo anche senza bastone. Il paziente è stato rivisto dopo 6 giorni in seconda seduta e presentava sintomatologia e mobilità migliorate nonché una diminuzione significativa del gonfiore e dell’ematoma; si procede quindi alla correzione osteopatica diretta della congruenza articolare della caviglia e dei vari adattamenti che, a salire, si sono instaurati lungo tutto l’arto inferiore sinistro fino al bacino e all’osso sacro. Il paziente prosegue in seguito con programma riabilitativo assistito con particolare attenzione al recupero propriocettivo. Torna a controllo dopo 15 giorni e riprende gli allenamenti differenziati a 25 giorni dalla distorsione.